Μυοσκελετικός πόνος: από τις «μαγικές» τεχνικές στη σύγχρονη Φυσιατρική

Ο πόνος στον αυχένα, στη μέση, στους ώμους και γενικότερα στο μυοσκελετικό σύστημα αποτελεί μία από τις συχνότερες αιτίες περιορισμού της καθημερινότητας. Για πολλά χρόνια αντιμετωπιζόταν με μια απλοϊκή λογική: «βρες το σημείο που πονάει και θεράπευσέ το». Έτσι, γύρω από τον μυοσκελετικό πόνο αναπτύχθηκαν πολλές τεχνικές που υπόσχονται γρήγορη ανακούφιση: πιέσεις σε trigger points, βελόνες, μηχανήματα, χειρισμοί, “ξεμπλοκαρίσματα” και διάφορες παθητικές παρεμβάσεις.

Η σύγχρονη Ιατρική της Αποκατάστασης βλέπει τα πράγματα διαφορετικά.

Ο μυοσκελετικός πόνος σπάνια είναι αποτέλεσμα ενός μόνο μυός, ενός μόνο δίσκου ή ενός «κόμπου». Είναι συνήθως πολυπαραγοντικός. Επηρεάζεται από τη μυϊκή ισχύ, την αντοχή, την κινητικότητα, τη στάση, τη φόρτιση, την εργασία, τον ύπνο, το στρες, τη φυσική κατάσταση και τον τρόπο με τον οποίο το νευρικό σύστημα επεξεργάζεται τα ερεθίσματα του πόνου.

Η σύγχρονη προσέγγιση δεν αναζητά μια εντυπωσιακή τεχνική. Αναζητά την αιτία που ο πόνος επιμένει.

Τι ισχύει για τα trigger points;

Τα trigger points περιγράφονται ως ευαίσθητες περιοχές μέσα σε έναν μυ, οι οποίες κατά την πίεση μπορεί να προκαλούν τοπικό ή αντανακλώμενο πόνο. Ο όρος χρησιμοποιείται ευρέως στη βιβλιογραφία και στην κλινική πράξη. Ωστόσο, η ακριβής διάγνωση και η αξιοπιστία της ψηλάφησης παραμένουν αντικείμενο επιστημονικής συζήτησης.

Συστηματικές ανασκοπήσεις έχουν δείξει ότι τα διαγνωστικά κριτήρια για τα μυοπεριτονιακά trigger points δεν είναι απολύτως ενιαία. Αυτό σημαίνει ότι τα trigger points μπορούν να αποτελούν χρήσιμο κλινικό εύρημα, αλλά δεν πρέπει να παρουσιάζονται ως η μοναδική εξήγηση του πόνου.

Με απλά λόγια: ένα επώδυνο σημείο στον μυ μπορεί να έχει σημασία, αλλά δεν εξηγεί μόνο του ολόκληρο τον ασθενή.

Το πρόβλημα με τις «θαυματουργές» θεραπείες

Στην εποχή της πληροφορίας, ο ασθενής βομβαρδίζεται από υποσχέσεις. Μια βελόνα, ένα μηχάνημα, μια ειδική τεχνική ή μια εντυπωσιακή μέθοδος παρουσιάζονται συχνά ως λύση για χρόνιο πόνο που διαρκεί μήνες ή χρόνια.

Αυτό είναι επιστημονικά προβληματικό.

Οι περισσότερες παθητικές τεχνικές μπορεί να προσφέρουν βραχυπρόθεσμη ανακούφιση σε ορισμένους ασθενείς. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι θεραπεύουν την αιτία του προβλήματος ή ότι οδηγούν σε μακροχρόνια λειτουργική βελτίωση.

Το dry needling, για παράδειγμα, έχει μελετηθεί αρκετά. Οι ανασκοπήσεις δείχνουν ότι μπορεί να μειώσει τον πόνο βραχυπρόθεσμα σε επιλεγμένους ασθενείς με μυοπεριτονιακό πόνο. Η τεκμηρίωση όμως είναι χαμηλής έως μέτριας βεβαιότητας, τα αποτελέσματα δεν είναι σταθερά σε όλες τις μελέτες και η μακροπρόθεσμη υπεροχή του έναντι άλλων παρεμβάσεων δεν έχει αποδειχθεί με σαφήνεια.

Άρα το σωστό ερώτημα δεν είναι «δουλεύει ή δεν δουλεύει;». Το σωστό ερώτημα είναι: «Πού εντάσσεται μέσα σε ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης;»

Τι λένε οι σύγχρονες οδηγίες;

Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες συγκλίνουν σε μια βασική αρχή: η αντιμετώπιση του μυοσκελετικού πόνου πρέπει να είναι ενεργητική, εξατομικευμένη και λειτουργική.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, στις οδηγίες του για τη χρόνια πρωτοπαθή οσφυαλγία, προτείνει ολιστική, προσωποκεντρική και συντονισμένη φροντίδα, με παρεμβάσεις που περιλαμβάνουν εκπαίδευση, άσκηση και μη χειρουργικές προσεγγίσεις.

Η Cochrane ανασκόπηση για τη χρόνια οσφυαλγία δείχνει ότι η θεραπευτική άσκηση έχει μέτριας βεβαιότητας τεκμηρίωση υπέρ της μείωσης του πόνου σε σχέση με καθόλου θεραπεία, συνήθη φροντίδα ή placebo.

Οι οδηγίες για τον αυχενικό πόνο δίνουν έμφαση σε ασκήσεις εύρους κίνησης, ενδυνάμωση αυχένα, ωμικής ζώνης και άνω άκρων, καθώς και σε ασκήσεις αντοχής. Η κινητοποίηση και η χειροθεραπεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν επικουρικά, κυρίως μέσα σε ένα ευρύτερο πρόγραμμα άσκησης.

Οι οδηγίες NICE για τον χρόνιο πρωτοπαθή πόνο επίσης προτάσσουν την άσκηση και τη σωματική δραστηριότητα, μαζί με ψυχολογικές παρεμβάσεις όπου χρειάζεται, ενώ αντιμετωπίζουν με προσοχή τις παθητικές και φαρμακολογικές λύσεις όταν δεν υπάρχει επαρκής τεκμηρίωση μακροχρόνιου οφέλους.

Ο ρόλος του Φυσιάτρου

Ο Φυσίατρος δεν αντιμετωπίζει απλώς ένα σημείο πόνου. Αξιολογεί τον άνθρωπο ως σύνολο.

Η φυσιατρική αξιολόγηση περιλαμβάνει:

τη μυϊκή ισχύ και αντοχή, την κινητικότητα των αρθρώσεων, τη στάση, την ισορροπία, την ποιότητα της κίνησης, τη βάδιση, τη λειτουργικότητα, τις καθημερινές απαιτήσεις, το επαγγελματικό φορτίο, το ιστορικό τραυματισμών, τη φαρμακευτική αγωγή, τις συννοσηρότητες και τους παράγοντες που μπορεί να συντηρούν τον πόνο.

Ο στόχος δεν είναι απλώς να πονά λιγότερο ο ασθενής για λίγες ημέρες. Ο στόχος είναι να κινείται καλύτερα, να φορτίζει με ασφάλεια, να επιστρέφει στις δραστηριότητές του και να μειώνεται η πιθανότητα υποτροπής.

Η θεραπεία δεν είναι τεχνική. Είναι στρατηγική.

Η θεραπευτική άσκηση δεν είναι ένα γενικό «κάνε γυμναστική». Είναι ιατρικά σχεδιασμένη παρέμβαση, προσαρμοσμένη στον ασθενή.

Μπορεί να περιλαμβάνει:

ασκήσεις κινητικότητας, ενδυνάμωση, ασκήσεις αντοχής, έλεγχο στάσης, επανεκπαίδευση κίνησης, ισορροπία, λειτουργική προπόνηση, σταδιακή φόρτιση και εκπαίδευση επιστροφής στις καθημερινές δραστηριότητες.

Οι παθητικές τεχνικές δεν απορρίπτονται συνολικά. Μπορούν να έχουν θέση όταν χρησιμοποιούνται σωστά, με σαφή ένδειξη και ρεαλιστικό στόχο. Όταν όμως παρουσιάζονται ως «η λύση», χωρίς αξιολόγηση, χωρίς άσκηση και χωρίς λειτουργικό πλάνο, τότε απομακρύνουν τον ασθενή από την ουσία της αποκατάστασης.

Η αποκατάσταση δεν είναι εντυπωσιασμός. Είναι επανάκτηση λειτουργίας.

Τι πρέπει να κρατήσει ο ασθενής;

Ο πόνος δεν σημαίνει πάντα βλάβη.

Η μαγνητική ή η ακτινογραφία δεν εξηγεί πάντα την ένταση των συμπτωμάτων.

Τα trigger points μπορεί να υπάρχουν, αλλά δεν είναι όλη η διάγνωση.

Οι βελόνες, τα μηχανήματα και οι παθητικές τεχνικές μπορεί να βοηθούν προσωρινά, αλλά δεν υποκαθιστούν την ενεργητική αποκατάσταση.

Η θεραπευτική άσκηση, η εκπαίδευση, η σταδιακή φόρτιση και η λειτουργική επανεκπαίδευση αποτελούν τον πυρήνα της σύγχρονης αντιμετώπισης.

Η φιλοσοφία της Διάπλασης

Στη Διάπλαση, η αποκατάσταση δεν βασίζεται σε θαυματουργές υποσχέσεις. Βασίζεται στην κλινική αξιολόγηση, στην επιστημονική τεκμηρίωση και στη συνεργασία του ασθενούς με τη διεπιστημονική ομάδα.

Κάθε πρόγραμμα σχεδιάζεται εξατομικευμένα, με στόχο όχι μόνο την ανακούφιση από τον πόνο, αλλά και τη βελτίωση της δύναμης, της αντοχής, της κίνησης, της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής.

Η καλή Ιατρική δεν επιλέγει θεραπείες επειδή είναι εντυπωσιακές ή εμπορικές. Επιλέγει παρεμβάσεις που έχουν νόημα για τον συγκεκριμένο ασθενή και στηρίζονται στην καλύτερη διαθέσιμη επιστημονική γνώση.

Γιατί στο τέλος, το ζητούμενο δεν είναι να «σβήσει» προσωρινά ένα σημείο πόνου.

Το ζητούμενο είναι ο άνθρωπος να ξανακερδίσει την κίνησή του, την αυτονομία του και την εμπιστοσύνη στο σώμα του.

Ενδεικτική βιβλιογραφία

1. World Health Organization. Guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. 2023.
2. Hayden JA et al. Exercise therapy for chronic low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021.
3. Blanpied PR et al. Neck Pain: Revision 2017 Clinical Practice Guidelines. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2017.
4. NICE Guideline NG193. Chronic pain primary and secondary in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. 2021.
5. Li L et al. Criteria Used for the Diagnosis of Myofascial Trigger Points in Clinical Trials on Physical Therapy: Updated Systematic Review. Clinical Journal of Pain. 2020.
6. Lucas N et al. Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review. Clinical Journal of Pain. 2009.
7. Rathbone ATL et al. Interrater Agreement of Manual Palpation for Identification of Myofascial Trigger Points. Clinical Journal of Pain. 2017.
8. Navarro-Santana MJ et al. Effectiveness of Dry Needling for Myofascial Trigger Points Associated with Neck Pain Symptoms: Systematic Review and Meta-analysis. Journal of Clinical Medicine. 2020.
9. Dach F et al. Treating Myofascial Pain with Dry Needling: A Systematic Review. Neurology. 2024.
10. Fullen BM et al. Musculoskeletal Pain: Current and Future Directions of Physical Therapy Practice. 2023.